FORMATIONS E-LEARNING

CERTIFIANTE DPC

du groupe Edimark

ARTICLE

Traitement anti-infectieux des infections digestives chez l'enfant

Formation E-learning DPC : La gastrop-pédiaterie au quotidien

Auteurs

R. Cohen, P. Minodier, I. Hau, A. Filleron, P. Callamand, A. Werner, H. Haas, F. Thollot, E. Desselas, E. Jeziorski, J. Raymond, M. Bellaïche

Les gastroentérites sont le plus souvent d'origine virale, rotavirus et norovirus étant les virus les plus fréquemment en cause chez les jeunes enfants. Les PCR multiplex effectuées à partir des selles permettent de détecter des bactéries, des virus ou des parasites responsables ou non de la gastroentérite. Si le profil étiologique de ces infections digestives a grandement bénéficié de la PCR, la présence de pathogènes potentiels ne justifie pas de traitement anti-infectieux en dehors de pathologies sous-jacentes. En effet, parmi les causes bactériennes, très peu nécessitent un traitement antibiotique en dehors des shigelloses, des formes graves de salmonellose et une partie des infections à Campylobacter sp. L'évolution de la résistance aux antibiotiques des salmonelles, shigelles et campylobacter est préoccupante dans le monde, limitant les options thérapeutiques. Les antibiotiques proposés dans ce guide sont en accord avec les recommandations communes de l'European Society of Paediatric Infectious Diseases et l'European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). L'azithromycine est préférentiellement utilisée pour traiter les infections à Shigella sp. ou à Campylobacter sp. La ceftriaxone et l'azitrhomycine sont recommandées pour traiter les salmonelloses nécessitant une antibiothérapie. Les traitements empiriques, sans identification bactérienne, ne sont pas indiqués en dehors d'un sepsis sévère ou chez des sujets à risque (drépanocytose par exemple). La prescription de métronidazole pour une amibiase intestinale aiguë ne doit être faite qu'après confirmation microbiologique

Diarrhées bactériennes

Les gastroentérites de l'enfant, comme celles de l'adulte, sont le plus souvent d'origine virale (rotavirus et norovirus). Les enfants présentant une gastroentérite ne nécessitent le plus souvent pas d'investigation étiologique. Cependant, il peut y avoir des circonstances particulières pour lesquelles des examens microbiologiques peuvent être nécessaires pour le diagnostic et le traitement : enfants souffrant d'affections chroniques sous-jacentes (immunodépression, maladies oncologiques, maladie inflammatoire du tube digestif, etc.), ceux dont la situation clinique le justifie (syndrome dysentérique, état septique, retour de voyage d'outre-mer, entourage d'une shigellose confirmée, suspicion de toxi-infection alimentaire collective) ou ceux qui présentent des symptômes prolongés et pour lesquels un traitement spécifique est envisagé.

Le diagnostic par PCR multiplex à partir des selles permet de détecter des bactéries, des virus ou des parasites. Ces techniques constituent un apport important pour le diagnostic étiologique (facilité, rapidité, sensibilité) mais nombre d'agents pathogènes impliqués dans les gastroentérites sont aussi retrouvés chez des sujets sains : les résultats doivent donc être interprétés avec prudence [1]. Parmi les patients souffrant de diarrhées dont la cause est bactérienne, seuls ceux présentant une shigellose prouvée doivent systématiquement recevoir des antibiotiques, même dans les formes bénignes, quelle que soit l'espèce de Shigella, y compris S. sonnei et S. boydii réputées moins sévères [2, 3]. Les infections sévères à Campylobacter sp. doivent être également traitées, particulièrement à la phase initiale. Il en est de même pour les patients souffrant de fièvre typhoïde (S. typhi, S. paratyphi A, B ou C). Les infections causées par les autres espèces de salmonelles, les plus fréquentes en France, doivent être traitées seulement en cas de forme grave ou survenant chez des patients à risque (nouveau-nés et nourrissons < 3 mois, drépanocytaires ou porteurs de déficits immunitaires congénitaux ou iatrogènes) qui peuvent développer une salmonellose invasive ou des foyers secondaires. Un traitement antibiotique, le plus souvent par voie parentérale, s'impose au cours des bactériémies à Salmonella sp. Toutefois, les antibiotiques ne raccourcissent ni la durée de la diarrhée, ni le portage de Salmonella sp. En résumé, l'indication des antibiotiques au cours d'une salmonellose digestive repose avant tout sur le diagnostic clinique, à la recherche d'une mauvaise tolérance de la maladie et des signes d'invasion ou d'un terrain à risque de formes graves.

Les choix des anti-infectieux proposés dans ce guide (tableau I) sont en accord avec les dernières recommandations de l'European Society of Paediatric Infectious Diseases et l'ESPGHAN de 2009, actualisées en 2014 [2]. Ils reprennent également les avis pédiatriques d'un groupe de travail réuni à propos des shigelloses autochtones en France, établis en tenant compte de la question des résistances croissantes à l'azithromycine et aux quinolones [2]. L'azithromycine est la molécule préférentielle pour les infections à Shigella sp. et Campylobacter sp. La ceftriaxone et la ciprofloxacine sont des molécules de choix pour les infections à Salmonella nécessitant un traitement.

Tableau I. Traitement antibiotique des gastroentérites bactériennes.

Depuis 2005, il est noté une augmentation des résistances des Shigella sp., aussi bien parmi les souches importées que les autochtones, à l'ampicilline, au cotrimoxazole, à la ciprofloxacine, aux céphalosporines (BLSE) et à l'azithromycine pour arriver en 2018 respectivement à des taux de 51, 85, 13, 6 et 20 % [4]. Chez l'enfant, la résistance à l'azithromycine paraît un peu plus faible. Si les gastroentérites à S. sonnei ou à S. boydii guérissent le plus souvent spontanément, une antibiothérapie permet d'arrêter rapidement la diarrhée et de raccourcir la durée d'excrétion de la bactérie.

La résistance aux antibiotiques touche d'autres espèces impliquées dans les gastroentérites : Salmonella (ampicilline, cotrimoxazole, ciprofloxacine et céphalosporines de 3e génération (BLSE) et Campylobacter (quinolones). Parmi les Salmonella sp. isolées chez l'homme au sein de l'Union Européenne, le taux de multirésistance MDR est élevé dans l'ensemble (25,4 %), et plus fréquemment observés chez S. kentucky (76,6 %) et S. typhimurium (74,2 %) [5]. Il est donc impératif de tenir compte de l'antibiogramme pour permettre des choix adaptés d'antibiothérapie, en particulier dans les infections sévères à Salmonella ou à Shigella. La plupart des infections à Salmonella, et dans une moindre mesure à Shigella, diagnostiquées en France, sont autochtones. Qu'il s'agisse de pathologies d'importation ou non, une enquête dans l'entourage familial et des précautions d'hygiène sont indispensables.

Clostridium difficile, est un bacille anaérobie à Gram positif, présent dans la flore intestinale normale. Le portage asymptomatique est commun chez le jeune enfant (50-70 % chez les nourrissons). L'incidence des infections à Clostridium difficile (souvent secondaires à une antibiothérapie préalable) semble augmenter, mais la présence de toxines dans les selles avant 2 ans n'a pas de valeur diagnostique (absence de récepteur pour la toxine et bactérie commensale du microbiote intestinal à cet âge) sauf en cas d'obstruction intestinale [3]. D'autres facteurs favorisants, outre une antibiothérapie préalable, ont pu être identifiés : un traitement par inhibiteur de pompe à protons, nutrition par gastrostomie ou par jéjunostomie, déficit immunitaire, transplantation, et maladie inflammatoire chronique intestinale [6, 7].

Diarrhées parasitaires (tableau II) [8]

Tableau II. Traitement des gastroentérites parasitaires [8].

L'infection intestinale par des amibes pathogènes (E. histolytica) s'exprime le plus souvent par un tableau dysentérique et non par une diarrhée. Le diagnostic est complexe car l'examen microscopique des selles ne permet pas de différencier E. dispar non pathogène, d'E. histolytica, pathogène. Il faut avoir recours à des techniques spécialisées, dont la biologie moléculaire. Il est possible d'être porteur asymptomatique d'E. histolytica. À l'inverse, les explorations de troubles digestifs peuvent conduire à la découverte d'amibes non pathogènes, qui ne nécessitent le plus souvent pas de traitement. Le traitement des amibiases intestinales repose sur un imidazolé, souvent suivi d'un traitement intraluminal (le plus souvent paromomycine disponible uniquement en ATU). Les infections à Giardia doivent toujours être traitées, mais les gastroentérites aiguës vraies à Giardia sont rares. Il s'agit le plus souvent de diarrhées peu importantes mais prolongées.

Les cryptosporidies peuvent donner des diarrhées le plus souvent d'évolution spontanément favorable chez l'enfant immunocompétent. Le diagnostic en est difficile et repose sur des techniques spécifiques. Les patients immunodéprimés peuvent développer des formes sévères. Il n'y a pas de traitement bien codifié. Le nitazoxanide est efficace, mais n'est pas disponible en France. Des résultats positifs en PCR à Dientamœba fragilis, Blastocystis hominis ou Cyclospora cayetanensis sont à discuter en fonction du contexte clinique.

Infections intra-abdominales [9]

Elles compliquent le plus souvent une perforation intestinale, mettant en contact les bactéries présentes dans le microbiote intestinal particulièrement riche (entérobactéries et anaérobies, ainsi qu'entérocoques) et le péritoine (normalement stérile). Le geste chirurgical joue un rôle crucial dans le processus de guérison, ce qui explique que les études comparant différents schémas thérapeutiques sont peu contributives, montrant presque toujours une non-infériorité entre des antibiotiques peu performants et les plus actifs. L'antibiothérapie, lorsqu'elle est indiquée, doit être active à la fois sur les anaérobies et les entérobactéries les plus fréquentes. Il s'agit soit de l'amoxicilline-acide clavulanique ou de la pipéracilline-tazobactam, soit de l'association d'une céphalosporine de 3e génération injectable avec le métronidazole. L'antibiothérapie et sa durée dépendent des constatations per opératoires (tableau III).

Tableau III. Infections intra-abdominales pédiatriques [9].

L'émergence des entérobactéries productrices de β-lactamases à spectre étendu (E-BLSE) reste, à ce jour, à un niveau suffisamment modeste pour ne pas modifier les choix thérapeutiques. Tout au plus, si un aminoside est indiqué, il est préférable d'utiliser l'amikacine. En revanche, dès à présent, il faut promouvoir les prélèvements microbiologiques (hémocultures, péritoine) pour guider au mieux l'antibiothérapie en cas d'échec.

Chacun de ces choix thérapeutiques présente des inconvénients et des avantages :

l'amoxicilline-acide clavulanique a une activité relativement médiocre sur les entérobactéries (concentrations minimales inhibitrices élevées et paramètres PK-PD médiocres même sur les souches sensibles) et doit être réservée aux infections les moins sévères ;

l'association pipéracilline-tazobactam présente certes de meilleurs paramètres PK-PD que le précédent, mais nettement inférieurs au C3G sur les entérobactéries, conduisant à prescrire des doses élevées et surtout à l'administrer en 4 injections par jour. Pipéracilline-tazobactam reste actif sur 70 à 80 % des E-BLSE, ce qui est un avantage, mais pourrait favoriser l'émergence de souches productrices de carbapénèmases ;

les céphalosporines, outre l'absence d'activité sur les entérocoques, les E-BLSE et les anaérobies (imposant l'association du métronidazole) promeuvent l'émergence de E-BLSE.

Infection à Helicobacter pylori [8, 10]

Plusieurs recommandations ont déjà été publiées concernant la prise en charge de l'infection à Helicobacter pylori (H. pylori) chez l'enfant. La diminution importante de l'efficacité du traitement d'éradication de cette bactérie, liée principalement à l'émergence de souches bactériennes résistantes, a conduit à revoir les anciennes recommandations pédiatriques. Ces nouvelles recommandations sont applicables uniquement chez les sujets de moins de 18 ans et dans les pays européens et nord-américains. Pour éviter les échecs d'éradication et l'émergence de résistances bactériennes, il est essentiel de tenir compte des résultats de l'antibiogramme lorsqu'il est disponible, et d'insister sur la bonne observance du traitement. Un taux d'éradication satisfaisant n'est obtenu que si plus de 90 % du traitement prescrit a été ingéré.

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Références

1. Le Goff J, Laurent F. Approches moléculaires multiplex dans les gastroentérites. La lettre de l’Infectiologue 2015;30(6):236-40.

2. Guarino A et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;59(1):132-52.

3. Gendrel D, Cohen R. Diarrhées bactériennes et antibiotiques. Arch Pediatr 2008;15(Suppl 2):S93-6.

4. Institut Pasteur. Rapport d’activité annuel. Année d’exercice 2020. https://www.pasteur.fr/fr/file/43720/download

5. The European Union Summary Report on Antimicrobial Resistance in zoonotic and indicator bacteria from humans,animals and food in 2019-2020. EFSA Journal 2022;20(3):7209.

6. McDonald LC et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults and children: 2017 update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis 2018;66(7):e1-48.

7. Van Prehn J et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: 2021 update on the treatment guidance document for Clostridioides difficile infection in adults. Clin Microbiol Infect 2021;27 Suppl 2:S1-21.

8. American Academy of Pediatrics. In: Kimberlin DW et al. eds. Red Book: 2021 Report of the Committee on Infectious Diseases. Itasca, IL: American Academy of Pediatrics: 2021.

9. Montravers P et al. Prise en charge des infections intraabdominales. Anesth Reani 2015;1(1):75-99.

10. N. Kalach et al. Helicobacter pylori chez l’enfant : diagnostic et traitement. https://pap-pediatrie.fr/hepato-gastro/helicobacter-pylori-chez-lenfant.

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