Contraception au quotidien

De la théorie à la pratique clinique

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La contraception est un domaine essentiel pour tout praticien en charge de la santé des femmes. La meilleure contraception, c’est « celle qui est choisie » d’où l’importance du dialogue constant entre le prescripteur et la femme (ou le couple). Mais la meilleure contraception est aussi celle dont l’efficacité est maximale tout en étant le plus possible dénuée d’effets secondaires. Sa mise en route impose, en effet, des règles strictes afin d’en optimiser la balance bénéfice-risque. La contraception idéale et parfaite pour tous(es) n’existe pas, le challenge consiste donc à trouver la contraception optimale à chaque temps de la vie reproductive. La stratégie contraceptive s’appuie donc sur de nombreux paramètres. Les premières informations fondamentales sont à recueillir lors d’un interrogatoire détaillé portant aussi bien sur le mode de vie de la femme, ses antécédents médicaux ou chirurgicaux et une grande part doit être faite à la recherche minutieuse d’antécédents familiaux. L’examen clinique, qui peut ne pas être exhaustif en particulier l’examen pelvien, apprécie d’autres éléments essentiels à la prescription. Enfin, la réalisation éventuelle d’examens complémentaires pourra, dans certains cas, compléter l’analyse au cas par cas. À l’issue de cette évaluation détaillée, le praticien peut déterminer les contraceptions envisageables chez la femme (ou le couple) et celles qui lui sont contre-indiquées. L’éventail des options devra être détaillé avec le plus de précisions possibles concernant leurs balances bénéfices / risques pour permettre un choix partagé.

La contraception hormonale reste la plus prescrite en France en 2023, avec cependant un recul important, lié à la réticence grandissante des femmes vis-à-vis de l’utilisation d’hormones. En connaître, et savoir expliquer les effets secondaires, les risques éventuels et l’efficacité contraceptive ainsi que les bénéfices secondaires permet d’ouvrir le dialogue constructif avec les femmes.

La contraception mécanique, dominée par les dispositifs intra-utérins au cuivre est de plus en plus plébiscitée par les femmes, y compris par les plus jeunes de par leur côté plus « naturel ». Il convient cependant là aussi d’en connaître les inconvénients et les risques afin de les prescrire à des femmes informées.

L’utilisation du préservatif masculin reste essentielle dans la prévention des infections sexuellement transmissibles et il peut donc être associé à une autre méthode contraceptive. Utilisé comme seul moyen de contraception impose des informations précises concernant le risque d’échec. Quelle que soit la contraception choisie, la surveillance permet d’en vérifier la bonne utilisation, la tolérance, et peut être modifiée à tout moment.

Le médecin généraliste a une place toute particulière dans le domaine de la contraception. En effet, selon les pathologies ou les médicaments utilisés par la patiente, il est un maillon fort dans la prescription, la surveillance de la contraception adaptée. Le praticien doit aussi savoir répondre à des questions pratiques du quotidien, que posent régulièrement les femmes : il peut s’agir de gérer une erreur d’utilisation de la méthode contraceptive, de l’adapter lors d’un voyage ou pour un évènement particulier nécessitant par exemple une aménorrhée.

À travers des vidéos, des cas cliniques et des quizz, nous illustrerons diverses situations cliniques des plus simples ou plus complexes, mais aussi comment gérer les effets secondaires, les erreurs d’utilisation ou les évènements particuliers.

Objectifs pédagogiques

  1. Connaitre les différents types de contraceptions disponibles en France en soulignant leur différence d’efficacité et la définition des LARC
  2. Connaitre les bénéfices et les risques des différents types de contraceptions
  3. Savoir mener la première consultation de contraception et en connaitre les enjeux
  4. Connaitre les facteurs de risque veineux et artériels et savoir les rechercher
  5. Savoir dépister les contre-indications de chaque type de contraception
  6. Connaitre les particularités des consultations de suivi de la contraception choisie et savoir modifier la contraception en gérant les relais
  7. Connaitre les modalités de la contraception d’urgence et savoir la prescrire
  8. Connaitre la gestion des interactions médicamenteuses pour la contraception hormonale et la contraception d’urgence
  9. Savoir gérer la contraception des femmes à risque vasculaire
  10. Savoir gérer la contraception des femmes à risque carcinologique
  11. Savoir gérer la contraception des autres situations cliniques particulières (mineures, post-partum, post-IVG…)
  12. Savoir proposer et gérer les contraceptions définitives féminines et masculines
  13.  

Déroulé pédagogique

Les différents chapitres seront illustrés soit par des tableaux récapitulatifs soit, lorsque le chapitre s’y prête, par des cas cliniques. Les éléments suivants seront détaillés dans la plupart des chapitres.

  1. Connaitre les différents types de contraceptions disponibles
  2. Connaitre l’efficacité des différents types de contraceptions
  3. Que rechercher à l’interrogatoire ?
  4. Que rechercher à l’examen clinique ?
  5. Faut-il prescrire des examens complémentaires ?
  6. Le choix contraceptif partagé
  7. Rappel des signes évocateurs d’effets secondaires ?
  8. Rédiger et expliquer l’ordonnance
  9. Prévoir un suivi adapté
  • Contraceptions hormonales

Quels sont les différents types de contraceptions hormonales ?

Quels sont les différents types d’estrogènes contenus dans les contraceptions estroprogestatives ?

Quels sont les différents types de progestatifs contenus dans les contraceptions estroprogestatives ?

Pourquoi différents dosages des hormones sont utilisés dans les contraceptions estroprogestatives ? et comment nomme-t-on ces différentes contraceptions ?

Que signifie le terme génération de pilules ?

Existe-t-il différentes voies d’administration de la contraception estroprogestative ?

Existe-t-il différentes voies d’administration de la contraception progestative seule ?

Qu’appelle-t-on contraception microprogestative ?

Que signifie le terme LARC ?

Connaitre les différences d’efficacité de toutes les contraceptions hormonales

  • Contraceptions mécaniques

Savoir distinguer les différentes contraceptions mécaniques  

Connaitre les différences d’efficacité de toutes les contraceptions mécaniques

Connaitre les contre-indications des DIU au cuivre ?

Quand proposer un DIU au cuivre ?

Connaitre la possibilité de prescription des préservatifs remboursés

Quand proposer une contraception par diaphragme ou cape cervicale ?

 

  • Contraception d’urgence

Quels sont les différents types de contraception d’urgence ?

Connaitre leur efficacité respective

Quelles questions poser avant toute prescription de contraception d’urgence?

Savoir prescrire une contraception d’urgence

Savoir programmer le suivi de l’efficacité d’une contraception d’urgence

 

  • Contraceptions définitives

Connaitre les différentes contraceptions définitives disponibles en France

A qui proposer une contraception définitive ?

Quelles sont les modalités de la contraception définitive féminine ?

Quelles sont les modalités de la contraception définitive masculine ?

Connaitre les aspects juridiques de la contraception définitive

Connaitre les dispositions juridiques de la contraception définitive dans le contexte des adultes sous tutelle ou curatelle

    • La première consultation

    Que rechercher à l’interrogatoire ?

    Quels antécédents familiaux indispensables à rechercher ?

    Que rechercher à l’examen clinique ?

    Savoir recueillir les informations sur la vie familiale, scolaire et affective

    Les mots à dire…et à éviter

    Connaitre les traitements à rechercher pouvant diminuer l’efficacité des contraceptions hormonales 

    Quel examen complémentaire à prescrire (ou pas) ?

     

    • Les relais

    Interrogatoire type pour effectuer un relais contraceptif

    Que rechercher à l’examen clinique ?

    Comment effectuer un relais contraceptif d’une contraception estroprogestative vers une contraception progestative ? et inversement ? en fonction de la voie d’administration ?

    Comment effectuer un relais contraceptif d’une contraception par DIU au cuivre vers une contraception estroprogestative ? et inversement ? en fonction de la voie d’administration ?

    Comment effectuer un relais contraceptif d’une contraception par DIU vers une contraception progestative ? et inversement ? en fonction de la voie d’administration ?

    Comment effectuer un relais contraceptif d’une contraception par DIU hormonal vers une contraception estroprogestative ? et inversement ? en fonction de la voie d’administration ?

    Comment effectuer un relais contraceptif d’une contraception par DIU hormonal vers une contraception progestative ? et inversement ? en fonction de la voie d’administration ?

     

    • Les voyages

    Vers quels pays ?

    Et avec quels types de contraceptions ? hormonales ? mécaniques ?

    Savoir gérer les décalages horaires ?

    Les petits « trucs » indispensables en voyage

     

    • Les oublis

    Savoir informer de la conduite à tenir en cas d’oubli lors de la prescription et du renouvellement d’une contraception ?

    Savoir gérer les oublis en fonction des voies d’administrations des contraceptions estroprogestatives

    Savoir gérer les oublis d’une contraception progestative seule par voie orale

    Connaitre les différents délais d’oublis et leur conséquence

  • Pharmacocinétique

Que signifie le terme pharmacocinétique en contraception ? et ses conséquences ?

Quelles sont les situations cliniques potentiellement impliquées dans ce phénomène ?

Connaitre les principales thérapeutiques susceptibles d’induire des phénomènes d’induction enzymatique

Où rechercher l’information ?

  • Pharmacodynamie

Que signifie le terme pharmacodynamie en contraception ? et ses conséquences ?

Quelles sont les situations cliniques potentiellement impliquées dans ce phénomène ?

Connaitre les principales thérapeutiques susceptibles d’induire des phénomènes de pharmacodynamie

  • Saignement et Contraception estroprogestative

Comment évaluer au mieux un saignement gynécologique ?

Faut-il prescrire des examens complémentaires ?

Quand hospitaliser ?

Quelle est la place des thérapeutiques non hormonales ?

Quelle est la place des thérapeutiques hormonales ?

Quels conseils pour le suivi ?

 

  • Saignement et Contraception progestative

Comment évaluer au mieux un saignement gynécologique ?

Faut-il prescrire des examens complémentaires ?

Quand hospitaliser ?

Quelle est la place des thérapeutiques non hormonales ?

Quelle est la place des thérapeutiques hormonales ?

Quels conseils pour le suivi ?

 

  • Saignement et Contraception mécanique

Comment évaluer au mieux un saignement gynécologique ?

Faut-il prescrire des examens complémentaires ?

Quelles particularités pour les types de DIU ?

Quand hospitaliser ?

Quelle est la place des thérapeutiques non hormonales ?

Quelle est la place des thérapeutiques hormonales ?

Quels conseils pour le suivi ?

  • Syndrome prémenstruel

Quelles questions poser et que rechercher à l’examen clinique ?

Faire un bilan systématique ?

Quand doit-on s’inquiéter ?

Quelles hypothèses diagnostiques formulées ?

Traitement symptomatique efficace ?

 

  • Dysménorrhée

Quelles questions poser et que rechercher à l’examen clinique ?

Faire un bilan systématique ?

Quand doit-on s’inquiéter ?

Quelles hypothèses diagnostiques formulées ?

Traitement symptomatique efficace ?

 

  • Autres douleurs pelviennes

Quelles questions poser et que rechercher à l’examen clinique ?

Faire un bilan systématique ?

Quand doit-on s’inquiéter ?

Quelles hypothèses diagnostiques formulées ?

Traitement symptomatique efficace ?

Quels diagnostics à ne pas oublier ? (GEU, infection, rupture-torsion kyste ovarien)

 

  • Douleur mammaire

Quelles questions poser et que rechercher à l’examen clinique ?

Faire un bilan systématique ?

Quand doit-on s’inquiéter ?

Quelles hypothèses diagnostiques formulées ?

Traitement symptomatique efficace ?

  • Contraception et risque veineux

Quelles questions poser et que rechercher à l’examen clinique ?

Faire un bilan d’hémostase systématique ?

Savoir évaluer les différents niveaux de risque veineux des contraceptions hormonales (estroprogestatives (en fonction des générations ?) et progestatives)

Quels signes cliniques recherchés en cas de suspicion ? 

 

  • Contraception après évènement thrombo-embolique veineux

Savoir prescrire le type de contraception autorisée

Quel délai après l’évènement vasculaire ?

 

  • Contraception et facteurs de risque veineux

Savoir rechercher les facteurs de risque veineux

Quel bilan biologique ?

Quelles autres situations cliniques à risque d’évènement thromboembolique veineux ?

  • Contraception et risque artériel

Quelles questions poser et que rechercher à l’examen clinique ?

Faire un bilan biologique systématique ? avant prescription ? après dans quel délai ?

Savoir évaluer les différents niveaux de risque artériel des contraceptions hormonales (estroprogestatives (en fonction des générations ?) et progestatives)

Quels signes cliniques recherchés en cas de suspicion ? 

 

  • Contraception après accident vasculaire artériel

Savoir prescrire le type de contraception autorisée

Quel délai après l’évènement vasculaire ?

 

  • Contraception et facteurs de risque artériel

Savoir rechercher les facteurs de risque artériel

Quel bilan biologique ?

Quelles autres situations cliniques à risque d’évènement artériel ?

Quelles situations cliniques particulières ? (Tabac, Obésité, Diabète, Dyslipidémie, Hypertension artérielle)

Savoir distinguer les différents types de migraine à risque vasculaire

  • Augmentation du risque carcinologique

Quels types de cancers ?

Quelles questions poser et que rechercher à l’examen clinique ?

Faire un bilan systématique ?

Savoir évaluer les différents niveaux de risque carcinologiques des contraceptions hormonales (estroprogestatives  et progestatives)

Quels signes cliniques recherchés en cas de suspicion carcinologique (sein, col)

 

  • Diminution du risque carcinologique

Quels types de cancers ?

Savoir évaluer la balance bénéfice risque

  • Risque d’acné

Quelles questions poser et que rechercher à l’examen clinique ?

Faire un bilan hormonal systématique ? avant prescription ?

Savoir expliquer les impacts des différentes contraceptions hormonales (estroprogestatives (en fonction des générations ?) et progestatives)

Quel suivi après prescription ?

 

  • Acné et choix contraceptif

Quels choix contraceptifs en cas d’acné pré-existante ?

Quels choix contraceptifs en cas d’acné survenant avec une contraception hormonale ? (estroprogestative, progestative ?)

  • Contraception et méningiome

Contraception et risque de méningiome ?

Quelles contraceptions en cas de méningiome ?

  • Contraception et adénofibrome mammaire

Contraception et risque d’adénofibrome?

Quelles contraceptions en cas d’adénofibrome ?

  • MICI

Contraception et risque de MICI?

Quelles contraceptions en cas de MICI ?

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    Dr Robert TOUITOU
    Médecin Généraliste

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    Médecin Généraliste

    Un grand merci au DR Bellaiche pour cette formation très complète avec toujours ce mélange inimitable de partage d’expérience, d’humour et de grande rigueur scientifique que j’appréciais déjà chaque année aux journées Médecine et Enfance.

    Dr Hélène GUICHARDET
    Médecin Généraliste
    * Chiffres issus de l’enquête de satisfaction réalisée de Novembre 2022 à Décembre 2023

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